Права, обязанности и новации застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

Как показывает практика, большая часть проблем при обращении за медицинской помощью у пациентов возникает по причине незнания или недостаточной информированности о своих правах в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС). Страховая медицинская организация ООО ВТБ МС подготовила свод наиболее важных вопросов, регламентированных ФЗ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», которые помогут научиться использовать свои права и возможности страховой медицинской организации для получения качественной медицинской помощи в сфере ОМС. 

Какие права граждан в сфере ОМС можно выделить?  

Граждане имеют право на: 

• получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляющих деятельность по ОМС: 

1. на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС; 
2. на территории субъекта РФ в объеме, установленном территориальной программой ОМС; 

• выбор страховой медицинской организации из числа работающих на территории субъекта РФ; 
• замену страховой медицинской организации, в которой вы были застрахованы ранее, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще, в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС; 
• выбор медицинской организации из участвующих в реализации территориальной программы ОМС; 
• выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации; 
• получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;  
• защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС; 
• возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации (законодательством в сфере охраны здоровья граждан и Гражданским кодексом РФ); 
• защиту прав и законных интересов в сфере ОМС. 

Какие обязанности застрахованных лиц в сфере ОМС определены законодательством Российской Федерации? 

Граждане обязаны: 

• предъявить полис ОМС при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи; 
• уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли*; 
• подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования; 
• выбрать страховую медицинскую организацию по новому месту жительства в течение одного месяца (в случае изменения места жительства) и отсутствия в этом регионе страховой медицинской организации, в которой были застрахованы ранее. 

*Актуализация данных застрахованного – важнейший аспект, который позволит повысить качество услуг, проинформировать гражданина о его законных правах на получение медицинской помощи в сфере ОМС, напомнить о сроках прохождения диспансеризации или профилактического осмотра в индивидуальном порядке.  

Какие новации для застрахованных лиц появились в 2019 году? 

• Диспансеризация и профилактические осмотры 

Вы можете регулярно проходить бесплатные профилактические мероприятия и диспансеризацию. Так, профилактические осмотры граждане могут проходить каждый год, а диспансеризацию - в возрасте от 18 до 39 лет включительно 1 раз в 3 года, в возрасте 40 лет и старше – ежегодно.  

Граждане имеют возможность пройти профилактические мероприятия не только в утреннее или дневное время в будние дни, но в вечерние часы и субботу, что очень удобно для работающего населения. В соответствии с поправками в Трудовом кодексе, каждый работодатель обязан предоставить своим сотрудникам, подлежащим диспансеризации, 1 оплачиваемый выходной день (отгул) на её прохождение. Для того, чтобы взять выходной день для диспансеризации, нужно написать письменное заявление и предварительно согласовать со своим работодателем день освобождения от работы. 

• Скрининги на онкологию 

С мая 2019 года программа обследований в рамках диспансеризации и профилактических мероприятий была расширена в части ранней диагностики онкологических заболеваний.  В рамках профилактического медосмотра или первого этапа плановой диспансеризации проводятся скрининги на выявление злокачественных новообразований: шейки матки (у женщин от 18 лет и старше); молочных желез (у женщин от 40 лет и старше); предстательной железы (у мужчин в возрасте 45, 50, 55, 60 и 64 лет); пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; толстого кишечника и прямой кишки (в возрасте от 40 до 64 лет).   

При наличии медицинских показаний, в рамках второго этапа диспансеризации теперь проводится рентгенография или компьютерная томография легких (при подозрении на рак легкого), ректороманоскопия и колоноскопия (при подозрении на рак кишечника). 

• Консультации и поддержка страховых представителей на всех этапах получения медицинской помощи 

Страховой представитель – это сотрудник страховой медицинской организации, прошедший специальное обучение, представляющий интересы пациента и обеспечивающий индивидуальное сопровождение при оказании медицинской помощи, предусмотренной законодательством. Задача работы страховых представителей в медицинских организациях - помогать гражданам взаимодействовать с системой здравоохранения, обеспечить возможность получения немедленной консультации по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи по полису ОМС. Страховые представители также проводят опрос пациентов о качестве оказанной им медицинской помощи: выясняют, были ли сложности при прохождении диспансеризации, удовлетворен ли пациент оказанными ему услугами, проводят анализ и составляют план мероприятий, направленных на улучшение и изменение возможных неблагоприятных факторов. При необходимости, страховые представители помогут повлиять на ход проведения лечебных и профилактических мероприятий.  

Куда обращаться по возникающим вопросам и при нарушении прав на бесплатную медицинскую помощь 

Если при обращении за медицинской помощью вы столкнулись с требованием оплатить услуги, которые должны предоставляться бесплатно по ОМС, вам неверно поставили диагноз, несвоевременно оказали медицинскую помощь или объем полученных медицинских услуг неполный, вы можете обратиться: 

• к руководству медицинской организации; 
• в офис страховой медицинской организации: 

1. к страховому представителю; 
2. на круглосуточную горячую линию 8 800 100 800 5 (звонок по РФ бесплатный); 
3. в отдел обеспечения прав застрахованных Калужского филиала ООО ВТБ МС по адресу: г. Калуга, ул. Георгиевская, д.3 , тел.:  8(4842) 210-270,  

• в органы, осуществляющие полномочия по контролю и надзору за деятельностью страховых организаций. 

Помните, именно страховая медицинская организация занимается решением вопросов по организации оказания медицинской помощи в сфере ОМС на всех этапах её оказания, осуществляет контроль за сроками и эффективностью проведения профилактических мероприятий и лечения, выступая гарантом обеспечения прав застрахованного лица на получение качественных медицинских услуг в системе ОМС.   

Для наиболее эффективного взаимодействия со страховой медицинской организацией, оперативной связи и своевременному получению актуальных данных о ваших правах в сфере ОМС, сообщите об изменении персональных данных в свою страховую медицинскую организацию в течение одного месяца!