Прямая связь с вашим страховым представителем

Филиал АО «МАКС-М» в г. Калуге устанавливает телефоны прямой связи с застрахованными гражданами в медицинских организациях Калужской области. 

В случае нарушения прав на бесплатное оказание медицинской помощи по полису обязательного медицинского страхования граждане  могут обратиться к страховым представителям  страховых медицинских организаций. Ранее страховые представители дежурили в медицинских организациях (в стационарах и поликлиниках) по ранее утверждённому графику. В месяц филиал осуществлял до 40 выездов в МО. 

В настоящее время связаться со страховым представителем  можно непосредственно в поликлинике  по телефону прямой связи. Телефонные аппараты находятся около регистратуры, одним нажатием кнопки аппарат напрямую свяжет позвонившего со страховым представителем первого уровня именно той страховой компании, в которой застрахован гражданин. Пациент может проконсультироваться по интересующим вопросам на месте, в максимально короткие сроки, что позволит снизить нагрузку на медицинский персонал и в короткие сроки решить  любые вопросы в рамках обязательного медицинского страхования. 

В сентябре установлено 5 аппаратов, всего планируется установить 46 телефонных аппаратов в различных медицинских организациях г. Калуги и области совместно с другой страховой медицинской организацией. 

По каким вопросам можно обратиться  к  страховому представителю:
- консультирование по общим вопросам ОМС: как получить полис для новорожденного или для другого лица; как получить электронный полис ОМС,  как действовать при утере полиса, смене фамилии и т.д.;
- консультирование о режиме работы медицинской организации, способах записи к врачу и, в случае необходимости, помощь в организации записи;
- консультирование застрахованных лиц по вопросам соблюдения их прав при оказании медицинской помощи; оказание помощи застрахованному лицу в конфликтных ситуациях;
- информирование граждан по факту диспансеризации с помощью информационного материала (памятки, листовки, брошюры);
- регистрация и организация рассмотрения обращений застрахованного лица по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи;
- проведение опроса граждан в целях оценки удовлетворенности прикрепленного населения работой медицинской организации и качеством оказанной медицинской помощи.

Страховой представитель консультирует граждан по всем вопросам обязательного медицинского страхования, независимо от страховой принадлежности застрахованного лица.

За 8 месяцев 2019 года в АО «МАКС-М» Калужской области поступило около 37 тысяч устных и письменных обращений от застрахованных граждан. Зарегистрировано 76 жалоб, из которых обоснованными признаны 32. Структура видов обоснованных жалоб такова:

• порядка 19% - на организацию работы медицинской организации;
• около 16 % - на оказание медицинской помощи;
• около 59% - на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС;
• 34% – на лекарственное обеспечение;
• 3% на обеспечение полисами ОМС.

Приоритетом в работе страховых представителей АО «МАКС-М» является практическая помощь застрахованным гражданам. Ситуация, изложенная в каждом обращении, анализируется на соответствие действующему законодательству РФ, в том числе в системе ОМС, запрашиваются необходимые дополнительные документы из медицинской организации, проводятся экспертно-аналитические мероприятия, и, в соответствии с полученными данными, формируется аргументированный вывод-решение по каждому обращению. О выявленных нарушениях информируется администрация проверяемой медицинской организации, применяются финансовые санкции, в соответствии с нормативной документацией.

Если же подтверждается факт неправомерного взимания денежных средств с застрахованного лица при оказании ему медицинской помощи по полису ОМС, то страховые представители ведут переговоры с администрацией медицинской организации, разъясняя ситуацию и необходимость возмещения гражданину затраченной им денежной суммы. Поэтому при обращении в страховую компанию к заявлению необходимо прикладывать документы, подтверждающие неправомерное взимание денежных средств (чеки).

В рамках своих функций страховые представители  проводят анкетирование граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи. Всего с начала года опрошено 4819 человек по вопросам удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи, в том числе при прохождении  диспансеризации.  Филиал со своей стороны убедительно просит граждан  не отказываться от проведения анкетирования. Результаты опросов позволяют выявить проблемы при оказании медицинской помощи и улучшить ее качество.

Страховые представители так же  информируют о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Если вам пришло смс уведомление о необходимости прохождения диспансеризации или профилактического осмотра или динамического наблюдения необходимо обратиться в поликлинику по месту жительства в удобное время для прохождения данных мероприятий. Многих граждане  с настороженностью относятся к данным сообщениям, думая о том что у них выявлено какое то серьезное заболевание. На самом деле, данные  смс-сообщения являются напоминанием о плановом наблюдении за состоянием здоровья.   С начала года отправлено 145769 SMS сообщений о необходимости пройти диспансеризацию, профосмотр или диспансерное наблюдение, по телефону путём обзвона отправлено 1833 приглашения, 2938 устных приглашений в офисах компании при выдаче полиса.

Получить консультацию страховых представителей АО «МАКС-М» можно при помощи телефонов оперативной связи со страховыми представителями, установленных в поликлиниках области, либо позвонив по телефону «горячей линии» 8-800-555-50-03 (звонок по России бесплатный), а так же через сайт компании www.makcm.ru или посетив любой, удобный для вас, офис компании.